AFASTAMENTO DE DISCENTE DE GRADUAÇÃO
MOBILIDADE ACADÊMICA INTERNACIONAL
(ANEXO I)	
DADOS ACADÊMICOS	
NOME COMPLETO:

SEXO: MASC          FEM	
REGISTRO ACADÊMICO:
	CPF:	
CURSO:
	CAMPUS:	
SÉRIE: 
	TURNO:	
DADOS PESSOAIS	
DATA DE NASCIMENTO:          

                              	FILIAÇÃO:
	
NATURALIDADE:

	NACIONALIDADE:	
ENDEREÇO ATUAL/e-mail:

	
TELEFONE:

	CELULAR:	
ENDEREÇO DOS PAIS/e-mail:(se for diferente do informado acima):

	
TELEFONE:

	CELULAR:	
REQUERIMENTO	

Eu, __________________________________________________________________, R.G.:___________________, solicito o afastamento das atividades acadêmicas durante o período:_____________________________________, pelo Programa:_______________________________________________ para a instituição abaixo e declaro ter ciência de que ao retornar deverei solicitar a convalidação dos estudos realizados. Declaro ter plenas condições financeiras de manter-me no exterior e ainda estar ciente das normas internas, prazos e procedimentos do programa na Instituição receptora. 

______________________________________
Assinatura
	
PLANO DE ESTUDOS	
Programa/Projeto vinculado:
	
Instituição de Destino:
	
Período de afastamento: 
	País:	
Endereço da Instituição:

Disciplinas a serem cursadas:	Carga Horária:	Natureza (disciplina, estágio, AAC):	

			

			

			

			
ANÁLISE E PARECER DO COLEGIADO DO CURSO	
Deferido: (   )	Indeferido: (   )	
Observações: 	

	
___________________________________ , ______ de _________________ de ________.	
UNIOESTE	
O Colegiado do curso declara que recebeu o pedido de afastamento do discente e aprova o Plano de Estudos proposto e indica o(a) docente: _______________________________________, para orientar o discente durante o período de afastamento.

______________________________________
Coordenação de Curso
(Carimbo sob a assinatura)

_________________________, ____ de ______________ de _____.
	
A Secretaria Acadêmica declara que tem ciência do pedido de afastamento do discente e procederá os registros necessários.

______________________________________
Secretaria Acadêmica
(Carimbo sob a assinatura)

 __________________________, ____ de ______________ de _____.
	
A Diretoria de Assuntos Acadêmicos/Pró Reitoria de Graduação declara que tem ciência do afastamento do discente e registrará o cadastro da Instituição receptora no Academus.

______________________________________
 (Carimbo sob a assinatura)

Cascavel, ____ de ______________ de _____.

A Assessoria de Relações Internacionais declara que tem ciência do afastamento do discente. 

______________________________________
Assessoria de Relações Internacionais (Carimbo sob a assinatura)

 __________________________, ____ de ______________ de _____.

Retorne-se à Secretaria Acadêmica para anexar o processo à pasta do discente.
	
ANEXAR: DECLARAÇÃO DE MATRÍCULA; HISTÓRICO DAS DISCIPLINAS CURSADAS; CARTA DE ACEITE DA INSTITUIÇÃO RECEPTORA; DOCUMENTO QUE CONSTE: O ENDEREÇO DA INSTITUIÇÃO, DATA DE INÍCIO E TÉRMINO DO AFASTAMENTO, INDICAÇÃO DE ORIENTADOR OU SUPERVISOR E LOCAL DE DESEMPENHO DAS ATIVIDADES; DECLARAÇÃO FIRMADA DE QUE TEM CONDIÇÕES DE MANTER-SE NO EXTERIOR, COMPROVANTE DE EXAME DE PROFICIENCIA (IDIOMA), COMPROVANTE DE SEGURO DE VIDA E DE SAÚDE; CÓPIA DOS PLANOS DE ENSINO DAS DISCIPLINAS A SEREM REALIZADAS E CÓPIA DO CRITÉRO DE AVALIAÇÃO/APROVAÇÃO DA INSTITUIÇÃO RECEPTORA.