REQUERIMENTO PARA EXAME GERAL DE QUALIFICAÇÃO

Eu,____________________________________________________ Orientador(a) do(a) Discente ________________________________________________________, em nível de (    ) Mestrado / (    ) Doutorado, venho requerer que seja marcada a data para o Exame Geral de Qualificação na seguinte opção:
MESTRADO:           
(    ) Defesa de artigo científico cujo tema esteja relacionado com a Linha de Pesquisa;
(    ) Defesa da versão preliminar da Dissertação.   
Título:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DOUTORADO:     
(    ) Defesa de artigo científico cujo tema esteja relacionado com a Tese;                                       
(    ) Defesa de temas relacionados à Tese;
(    ) Defesa da versão preliminar da  Tese.
Título:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIA DA DEFESA: _____/_____/_____  Horário:  ________ Local: ____________________

MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA:

1º Membro – Orientador/Presidente: __________________________________________________________________________

2º Membro - Docente:
_____________________________________________________ CPF: ________________
Instituição/Setor: ________________________________  E-mail: _____________________

3º Membro - Docente:
_____________________________________________________ CPF: ________________
Instituição/Setor: ________________________________  E-mail: _____________________

Em caso de Exame Geral de Qualificação de Doutorado:
4º Membro - Docente:
_____________________________________________________ CPF: ________________
Instituição/Setor: ________________________________  E-mail: _____________________

5º Membro - Docente:
_____________________________________________________ CPF: ________________
Instituição/Setor: ________________________________  E-mail: _____________________

Cumprimento das exigências do Projeto Pedagógico pelo(a) Discente:	
Declaro ter integralizado o número mínimo de créditos em disciplinas exigidos para o nível em que estou matriculado, ter sido aprovado no(s) Exame(s) de Proficiência em Língua(s) Estrangeira(s) e, quando exigido, ter realizado o(s) Estágio(s) de Docência.	

Marechal Cândido Rondon, _____ de ______________ de 20____.

______________________________                                ____________________________
Assinatura do(a) Orientador(a)		                            Assinatura do(a) Discente

Parecer de Quitação de Débitos pela Secretaria Acadêmica da Pós-Graduação (SAPG):                       

Declaro que o(a) Discente identificado(a) na primeira página deste Requerimento compareceu à Secretaria Acadêmica da Pós-Graduação da Unioeste / Campus de Mal. Cândido Rondon no dia ............... / ................ /................., data em que foi verificado que não há pendências relacionadas aos documentos exigidos para o(a) Discente estar matriculado(a) no Programa.

Assinatura e Carimbo da Secretaria Acadêmica da Pós-Graduação  	

Parecer do Colegiado do PPZ:            (    ) Deferido         (    ) Indeferido                      

  

Ata nº __________________, de   ........... / ........... /..............                                           

Assinatura e Carimbo do(a) Coordenador (a)