REQUERIMENTO DE DEFESA DE DISSERTAÇÃO 
(   ) MESTRADO (   ) DOUTORADO 	

Em atendimento à Resolução Nº 237/2007-CEPE, solicito que sejam tomadas as providências necessárias para a realização da Defesa de Dissertação de Mestrado do Aluno(a):____________________________________ ________________________________________________. 
O Título da Dissertação a ser argüida é________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Data prevista: _____/__________________/_____Horário: ___________	

COMISSÃO JULGADORA
ORIENTADOR: (Nome completo, sem abreviaturas)

(1) MEMBRO TITULAR: (Nome completo, sem abreviaturas)
	
Endereço completo/email/telefone/rg/cpf/pis:	
INSTITUIÇÃO: 	 (     ) NECESSIDADE DE CREDENCIAMENTO	
PASSAGEM: TRAJETO:	
JUSTIFICATIVA:

 (2) MEMBRO TITULAR:(Nome completo, sem abreviaturas)
	
Endereço completo/email/telefone/rg/cpf/pis:	
INSTITUIÇÃO: 	 (     ) NECESSIDADE DE CREDENCIAMENTO	
PASSAGEM: TRAJETO:	
JUSTIFICATIVA:

(3) MEMBRO SUPLENTE: (Nome completo, sem abreviaturas)
	
Endereço completo/email/telefone/rg/cpf/pis: 	
INSTITUIÇÃO: 	 (     ) NECESSIDADE DE CREDENCIAMENTO	
PASSAGEM: TRAJETO:	
JUSTIFICATIVA:

Obs.: informar com ASTERISCO os membros quer participaram do Exame de Qualificação	
Equipamento que será utilizado na apresentação:
	Retroprojetor		Televisor		Multimídia		Vídeo Conferência		Não utilizará equipamentos	

Marechal Cândido Rondon, ________ de _________________________ de 20___.

Orientador (a):	Assinatura:	
Orientando (a): 	Assinatura:	
Ata de Aprovação:	Coordenação do Programa: