FORMULÁRIO V

REGULAMENTO DE AFASTAMENTO E QUALIFICAÇÃO DOCENTE DA UNIOESTE
REQUERIMENTO PARA SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE AFASTAMENTO

ILMO(A). SR(A)._______________________________________________ 
DIRETOR DO CENTRO DE _________________________________________

Eu, __________________________________________________
RG nº ________________________________, lotado(a) no Centro de 
_____________________________________________, em exercício no 
campus de _____________________________________________, venho 
solicitar a prorrogação do afastamento________________________
                                          (integral ou parcial), Da modalidade ______________________________________
             (mestrado, doutorado, pós-doutorado e professor visitante) pelo período de ___________________________________ a _____________________, na área de___________________________

_____________________________________________________________,

Na Instituição ______________________________________________.

Anexar a seguinte documentação:

1.	Histórico Escolar atualizado, no caso de afastamento para mestrado ou doutorado;

2.	Justificativa e cronograma para a conclusão do afastamento nas modalidades de mestrado, doutorado, pós-doutorado e professor visitante, com anuência do orientador(mestrado e doutorado) ou supervisor (pós-doutorado) ou receptor (professor visitante) (máximo de 2 páginas).

________, ___ de ______________ de _____.

__________________________________
                       Assinatura