FORMULÁRIO IV

REGULAMENTO DO PLANO DE QUALIFICAÇÃO DOCENTE DA UNIOESTE

REQUERIMENTO PARA SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE AFASTAMENTO

ILMO(A). SR(A).________________________________________ PRÓ-REITOR(A) DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO DA UNIOESTE:

Eu, ___________________________________________________

RG nº ________________________, lotado(a) no Centro de 

_______________________________________, em exercício no 

campus de _____________________________________________, venho 

prorrogação do afastamento ___________________(integral ou parcial), 

para qualificação em ________________________________,  (mestrado, doutorado, pós-doutorado) pelo período de 

______________________ a ________________________, na área de 

_____________________________________________________________,na Universidade ______________________________________________________________

Nestes termos,
   Pede deferimento.

__________________, ___ de ______________ de _____.

__________________________________
                       Assinatura

Número e data do Protocolo: _________________________________________.