ANEXO X – RESOLUÇÃO Nº 236/2014-CEPE.

RELATÓRIOS ESPECÍFICOS PARA ATIVIDADES DE EXTENSÃO

RELATÓRIO DE EVENTOS E CURSOS

1 TÍTULO DA ATIVIDADE: 	
2.1 Vinculada a algum PROGRAMA? NÃO ()   SIM (): QUAL?  	
3 COORDENADOR(a): 	
4 PERÍODO DO RELATÓRIO: de 00/00/0000 a 00/00/0000	

5 UNIDADE ADMINISTRATIVA:   HUOP ()    REITORIA ( )	
CAMPUS de:	Cascavel ()	Foz do Iguaçu ()	Francisco Beltrão ()	Marechal Cândido Rondon ()	Toledo ()	
6 CENTRO:	
CECA () 	CCET () 	CCBS () 	CCSA () 	CCMF () 	CECE () 	CCH () 	CCHEL () 	CCA () 	CCHS () 	CEL () 	

7 COLEGIADO:

8 PÚBLICO ATINGIDO (quantidade de participantes): 

9 CERTIFICADOS:
9.1 Relacionar o nome dos participantes com direito a certificados.
NOME	Função*	Frequência
%	C/H Total	

*coordenador, subcoordenador, colaborador, ministrante, palestrante, participante, outros.

9.2. Informar se os certificados devem ser emitidos:
       (     ) pela PROEX	(     ) 	pelo Centro da Coordenação ou Órgão Promotor

10 RESUMO DA ATIVIDADE REALIZADA (O resumo deve conter justificativa(s), objetivo(s), aspectos principais da metodologia, resultado(s) e conclusão(ões) da atividade realizada, devendo ser apresentado em parágrafo único, com fonte Calibri, corpo 10, espaçamento simples, alinhamento justificado, sem tabelas, gráficos ou fotos, com no máximo 15 e no mínimo 10 linhas.)

11 RELACIONAR AS ATIVIDADES REALIZADAS OU A PROGRAMAÇÃO PARA CURSOS OU EVENTOS:

12 RELACIONAR E ANEXAR COMPROVANTES DE EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE O PERÍODO REFERENTE AO RELATÓRIO (divulgação, produtos, fotos, lista de presença...):

13 RELACIONAR AS DIFICULDADES TÉCNICAS E/OU ADMINISTRATIVAS (se houver):

14 ANEXAR A PRESTAÇÃO DE CONTAS FORNECIDA PELO ÓRGÃO GERENCIADOR DA ATIVIDADE.

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Local e data

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Assinatura do(a) Coordenador(a) da Atividade