ANEXO VI – RESOLUÇÃO Nº 236/2014-CEPE.

FORMULÁRIO ESPECÍFICO PARA ATIVIDADES DE EXTENSÃO

MODALIDADE EVENTO

1 TÍTULO: 	
2 COORDENADOR(a): 	
3 PERÍODO DE REALIZAÇÃO:	
4 INFORMAR:
4.1 Esta atividade faz parte de algum PROGRAMA Extensão? NÃO ()   SIM (): Qual?   
Coordenador(a) do PROGRAMA: 
Assinatura:____________________________
4.2 Esta Atividade de Extensão está articulada (quando for o caso): ao Ensino () à Pesquisa ()  	

5 UNIDADE ADMINISTRATIVA:   HUOP ()    REITORIA ()	
CAMPUS de:	Cascavel ()	Foz do Iguaçu ()	Francisco Beltrão ()	Marechal Cândido Rondon ()	Toledo ()	
6 CENTRO:	
CECA () 	CCET () 	CCBS () 	CCSA () 	CCMF () 	CECE () 	CCH () 	CCHEL () 	CCA () 	CCHS () 	CEL () 	

7 GRANDE ÁREA	() Ciências Exatas e da Terra
() Ciências Biológicas
() Engenharias	() Ciências da Saúde
() Ciências Agrárias
() Ciências Sociais Aplicadas	() Ciências Humanas
() Linguística, Letras e Artes
() Outros	
8 PALAVRAS-CHAVE	1- 	2- 	3- 	
9 ÁREA TEMÁTICAPRINCIPAL	() Comunicação
() Meio Ambiente	() Cultura
() Saúde	() Direitos Humanos e Justiça
() Tecnologia e Produção 	() Educação
() Trabalho 	
10 ÁREA TEMÁTICA SECUNDÁRIA	() Comunicação
() Meio Ambiente	() Cultura
() Saúde	() Direitos Humanos e Justiça
() Tecnologia e Produção 	() Educação
() Trabalho 	

11 LINHA DE EXTENSÃO (assinalar apenas 1 opção):

() Alfabetização, leitura e escrita
() Artes cênicas
() Artes integradas
() Artes plásticas
() Artes visuais
() Comunicação estratégica
() Desenvolvimento de produtos
() Desenvolvimento humano
() Desenvolvimento regional
() Desenvolvimento rural e 
        questões agrárias
() Desenvolvimento tecnológico
() Desenvolvimento urbano
() Direitos individuais e coletivos
() Divulgação científica e 
        tecnológica
() Educação profissional
() Empreendedorismo
() Emprego e renda
() Endemias e epidemias
() Esporte e lazer
() Estilismo 
() Fármacos e medicamentos
() Formação de professores 
() Gestão do trabalho
() Gestão informacional
() Gestão institucional
() Gestão pública
() Grupos sociais vulneráveis
() Infância e adolescência
() Inovação tecnológica
() Jornalismo
() Jovens e adultos
() Línguas estrangeiras
() Metodologia e estratégias de 
        ensino/aprendizagem
() Mídias    () Mídias-artes
() Música
() Organizações da sociedade civil e 
        movimentos sociais populares
() Patrimônio cultural, histórico e  
       natural
() Pessoas com deficiências, 
       incapacidades e necessidades 
       especiais 
() Propriedade intelectual e patente 
() Questões ambientais
() Recursos hídricos
() Resíduos sólidos
() Saúde animal
() Saúde da família
() Saúde e proteção no trabalho
() Saúde humana
() Segurança alimentar e nutricional
() Segurança pública e defesa social
() Tecnologia da informação
() Terceira idade
() Turismo
() Uso de drogas e dependência 
        química

12 PÚBLICO ALVO: 

13 NÚMERO DE PESSOAS A SEREM BENEFICIADAS: 

14 CARGA HORÁRIA TOTAL:

15 MODALIDADE DO EVENTO	() Seminário	() Encontro	() Congresso	() Simpósio	
	() Palestra	() Fórum	() Ciclo	() Outra:	

16 ÂMBITO DO EVENTO	() LOCAL	() REGIONAL	() ESTADUAL	() NACIONAL	() INTERNACIONAL	

17 RESUMO: (incluir introdução, objetivo, aspectos principais da metodologia e contribuições esperadas. Fonte Calibro, corpo 10, espaçamento simples, alinhamento justificado, sem tabelas, gráficos ou fotos, com no máximo 15 e mínimo de 10 linhas)

18 OBJETIVOS:

19 PROGRAMAÇÃO (incluir nome de palestrante/origem):

20 EQUIPE DE TRABALHO:
20.1 SERVIDORES UNIOESTE (preencher um quadro para cada participante)

22.1.1 NOME COMPLETO:                             	
               () Docente Efetivo            () Docente Temporário          ()Agente Universitário	
Regime de Trabalho:      horas	Carga Horária semanal dedicada à atividade:      horas	
Colegiado:	Centro:	
Unidade Administrativa:  () HUOP   () REITORIA   () CAMPUS de:	
E-mail:	
Telefone:	
Endereço:	
22.1.2 FUNÇÃO:	() Coordenador(a)*	() Supervisor(a)	() Autor(a)	() Instrutor(a)	
	() Subcoordenador(a)*	() Colaborador(a)	() Consultor(a)	() Ministrante	
                                  * Apenas um participante por atividade

ASSINATURA DO PARTICIPANTE _______________________________________________________

ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA** __________________________________________________
** quando se tratar da participação de técnico-administrativo com carga horária	
PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que serão desenvolvidas):	

20.1 SERVIDORES UNIOESTE (preencher um quadro para cada participante)

20.1.1 NOME COMPLETO:                             	
               () Docente Efetivo            () Docente Temporário          ()Agente Universitário	
Regime de Trabalho:      horas	Carga Horária semanal dedicada à atividade:      horas	
Colegiado:	Centro:	
Unidade Administrativa:  () HUOP   () REITORIA   () CAMPUS de:	
E-mail:	
Telefone:	
Endereço:	
20.1.2 FUNÇÃO:	() Coordenador(a)*	() Supervisor(a)	() Autor(a)	() Instrutor(a)	
	() Subcoordenador(a)*	() Colaborador(a)	() Consultor(a)	() Ministrante	
                                  * Apenas um participante por atividade

ASSINATURA DO PARTICIPANTE _______________________________________________________

ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA** __________________________________________________
** quando se tratar da participação de técnico-administrativo com carga horária	
PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que serão desenvolvidas):	

20.2 DISCENTES UNIOESTE:
NOME COMPLETO	Curso	Série	Turno	C/H sema-
nal	TELEFONE E E-MAIL	

						

						
						
PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que serão desenvolvidas):	

20.3 Membros da comunidade/Participantes externos:
NOME COMPLETO*	C/H SEMANAL	INSTITUIÇÃO / ENTIDADE	TELEFONE E
E-MAIL	CPF Nº*	DATA NASCIMENTO*	FUNÇÃO	

							
PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que serão desenvolvidas):	
*dados necessários para o pagamento do seguro de vida

21 PREVISÃO ORÇAMENTÁRIA:
Receitas	Despesas	
Inscrições		Honorários		
Convênios		Passagens		
Patrocínios		Alimentação		
		Hospedagem		
Fonte(s) Financiamento(s)		Divulgação		
		Material de Consumo		
		Xerox		
		Certificados		
		Outros (especificar)		
Total		Total		
Saldo Previsto				

22 GESTÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS
22.1 ÓRGÃO GESTOR DOS RECURSOS FINANCEIROS	
IDENTIFICAÇÃO:

() UNIOESTE:  () PRAP       () SECRETARIA FINANCEIRA	

() FUNDAÇÃO:      

() OUTROS: 

______________________________________________________
Local e data

______________________________________________________
Assinatura do(a) Coordenador(a) da Atividade