ANEXO IV – RESOLUÇÃO Nº  236/2014-CEPE.

FORMULÁRIO ESPECÍFICO PARA ATIVIDADES DE EXTENSÃO

MODALIDADE PROJETO E PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

1 ATIVIDADE:                 	1.1 Projeto ()	1.2 Prestação de Serviço ()	
2 TÍTULO: 	
3 COORDENADOR(a): 	
4 PERÍODO DE REALIZAÇÃO:  () Permanente – Início: 00/00/0000  () Prazo determinado: 00/00/0000 a 00/00/0000	
5 INFORMAR:
5.1 Esta atividade faz parte de algum PROGRAMA Extensão? NÃO ()   SIM (): Qual?   
Coordenador(a) do PROGRAMA:                                          Assinatura:____________________________

5.2 Esta Atividade de Extensão está articulada (quando for o caso): ao Ensino () à Pesquisa ()	

6 UNIDADE ADMINISTRATIVA:   HUOP ()    REITORIA ()	
CAMPUS de:	Cascavel ()	Foz do Iguaçu ()	Francisco Beltrão ()	Marechal Cândido Rondon ()	Toledo ()	
7 CENTRO:	
CECA () 	CCET () 	CCBS () 	CCSA () 	CCMF () 	CECE () 	CCH () 	CCHEL () 	CCA () 	CCHS () 	CEL () 	

8 GRANDE ÁREA	() Ciências Exatas e da Terra
() Ciências Biológicas
() Engenharias	() Ciências da Saúde
() Ciências Agrárias
() Ciências Sociais Aplicadas	() Ciências Humanas
() Linguística, Letras e Artes
() Outros	
9 PALAVRAS-CHAVE	1- 	2- 	3- 	
10 ÁREA TEMÁTICAPRINCIPAL	() Comunicação
() Meio Ambiente	() Cultura
() Saúde	() Direitos Humanos e Justiça
() Tecnologia e Produção 	() Educação
() Trabalho 	
11 ÁREA TEMÁTICA    
      SECUNDÁRIA	() Comunicação
() Meio Ambiente	() Cultura
() Saúde	() Direitos Humanos e Justiça
() Tecnologia e Produção 	() Educação
() Trabalho 	

12 LINHA DE EXTENSÃO (assinalar apenas 1 opção):

() Alfabetização, leitura e escrita
() Artes cênicas
() Artes integradas
() Artes plásticas
() Artes visuais
() Comunicação estratégica
() Desenvolvimento de produtos
() Desenvolvimento humano
() Desenvolvimento regional
() Desenvolvimento rural e questões  
          agrárias
() Desenvolvimento tecnológico
() Desenvolvimento urbano
() Direitos individuais e coletivos
() Divulgação científica e 
          tecnológica
() Educação profissional
() Empreendedorismo
() Emprego e renda
() Endemias e epidemias
() Esporte e lazer
() Estilismo 
() Fármacos e medicamentos
() Formação de professores 
() Gestão do trabalho
() Gestão informacional
() Gestão institucional
() Gestão pública
() Grupos sociais vulneráveis
() Infância e adolescência
() Inovação tecnológica
() Jornalismo
() Jovens e adultos
() Línguas estrangeiras
() Metodologia e estratégias de 
          ensino/aprendizagem
() Mídias    () Mídias-artes
() Música
() Organizações da sociedade civil e 
          movimentos sociais populares
() Patrimônio cultural, histórico e  
          natural
() Pessoas com deficiências, 
        incapacidades e necessidades 
        especiais 
() Propriedade intelectual e patente 
() Questões ambientais
() Recursos hídricos
() Resíduos sólidos
() Saúde animal
() Saúde da família
() Saúde e proteção no trabalho
() Saúde humana
() Segurança alimentar e nutricional
() Segurança pública e defesa social
() Tecnologia da informação
() Terceira idade
() Turismo
() Uso de drogas e dependência 
        química
13 PÚBLICO ALVO:

14 NÚMERO DE PESSOAS A SEREM BENEFICIADAS:

15 RESUMO: (incluir introdução, objetivo, aspectos principais da metodologia e contribuições esperadas. Fonte12, espaçamento simples, alinhamento justificado, sem tabelas, gráficos ou fotos, com no máximo 15 e mínimo de 10 linhas).

16 APRESENTAÇÃO E JUSTIFICATIVA: (apresentar a problemática da atividade, sua importância científica e social, podendo incluir dados relativos às necessidades da comunidade, experiências anteriores etc e incluir os pressupostos teórico-metodológicos que fundamentam a execução das atividades a serem desenvolvidas).

17 OBJETIVOS:
17.1 Geral: 
17.2 Específicos: 

18 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: (Discriminar as atividades a serem desenvolvidas e descrever os procedimentos a serem adotados para e execução das mesmas)

19 CRONOGRAMA:
Relacionar as Atividades	Ano:	
	jan	fev	mar	abr	mai	jun	jul	ago	set	out	nov	dez	

													

													

20 RESULTADOS ESPERADOS:

21 REFERÊNCIAS:

22 EQUIPE DE TRABALHO:
22.1 SERVIDORES UNIOESTE (preencher um quadro para cada participante)

22.1.1 NOME COMPLETO:                             	
                                      () Docente Efetivo              () Docente Temporário          () Agente Universitário	
Regime de Trabalho:      horas	Carga Horária semanal dedicada à atividade:      horas	
Colegiado:	Centro:	
Unidade Administrativa:  () HUOP   () REITORIA   () CAMPUS de:	
E-mail:	
Telefone:	
Endereço:	
22.1.2 FUNÇÃO:	() Coordenador(a)*	() Supervisor(a)	() Autor(a)	() Instrutor(a)	
	() Subcoordenador(a)*	() Colaborador(a)	() Consultor(a)	() Ministrante	
                                    * Apenas um participante por atividade

ASSINATURA DO PARTICIPANTE _______________________________________________________

ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA** __________________________________________________
** quando se tratar da participação de técnico-administrativo com carga horária	
PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que serão desenvolvidas):	

22.2 DISCENTES UNIOESTE:
NOME COMPLETO	Curso	Série	Turno	C/H semanal	TELEFONE E E-MAIL	

						

PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que serão desenvolvidas):	

22.3 Membros da comunidade/Participantes externos:

NOME COMPLETO*	C/H SEMANAL	INSTITUIÇÃO / ENTIDADE	TELEFONE E
E-MAIL	CPF Nº*	DATA NASCIMENTO*	FUNÇÃO	

							
PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que serão desenvolvidas):	
*dados necessários para o pagamento do seguro de vida

23. PROPOSTA ORÇAMENTÁRIA:	
23.1 – RECEITAS	
23.1.1 – 
RECURSOS PRÓPRIOS
	FONTE	VALOR	

	Subtotal Recursos Próprios		
23.1.2 – 
OUTROS RECURSOS	FONTE	VALOR	

	Subtotal Outros Recursos		
TOTAL RECEITAS		

23.2 – DESPESAS	
23.2.1– 
REMUNERAÇÃO
DE SERVIDORES	SERVIÇO PRESTADO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	
					
	Subtotal Remuneração de Servidores		
23.2.2 – 
REMUNERAÇÃO
DE TERCEIROS	SERVIÇO PRESTADO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Remuneração de Terceiros		
23.2.3 – 
ENCARGOS
SOCIAIS	SERVIÇO PRESTADO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Encargos Sociais		
23.2.4 – REMUNERAÇÃO 
DE ESTUDANTES	SERVIÇO PRESTADO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Remuneração de Estudantes		
23.2.5 – 
PASSAGENS	ORIGEM/DESTINO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Passagens		
23.2.6 – 
DIÁRIAS	LOCAL	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Diárias		
23.2.7 – 
MATERIAL
DE CONSUMO	MATERIAL DE CONSUMO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

					
	Subtotal Material de Consumo		
23.2.8 – MATERIAL PERMAENTE (móveis, equipamentos, acervo bibliográfico etc)	MATERIAL PERMANENTE	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

					
	Subtotal Material Permanente		
23.2.9 – TAXAS (relacionar as formas de repasse dos recursos financeiros a UNIOESTE)	NATUREZA DA TAXA	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Taxas		
23.2.10 –
OUTRAS DESPESAS	DESCRIÇÃO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Despesas		
23.2.11 – RESERVA TÉCNICA 
(no mínimo 10% e no máximo 20% incididos somente sobre os recursos próprios)	DESCRIÇÃO	QUANT.	VR. UNIT.	VR. TOTAL	

	Subtotal Reserva Técnica		
TOTAL DE DESPESAS		

24 GESTÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS
24.1 ÓRGÃO GESTOR DOS RECURSOS FINANCEIROS	
IDENTIFICAÇÃO:

() UNIOESTE:  () PRAP       () SECRETARIA FINANCEIRA	

() FUNDAÇÃO:      

() OUTROS: 

______________________________________________________
Local e data

______________________________________________________
Assinatura do(a) Coordenador(a) da Atividade