Ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Química

Assunto: Solicitação de Desistência do Curso	

Eu, __________________________________________________________________ discente regularmente matriculado(a) no Programa de Pós-Graduação em  Química, da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste)/Campus de Toledo, orientado(a) pelo(a) docente Dr.(a) ____________________________________________  solicito a DESISTÊNCIA DO CURSO ciente de que a presente desistência é de livre e espontânea vontade.
MOTIVO DA DESISTÊNCIA	
1. (     ) Aprovação em outro Programa:  Qual?: ...............................................................................
             (   ) Com bolsa    (    ) Sem bolsa
2. (    ) Incompatibilidade com o curso
3. (    ) Viagem ou Mudança de domicílio 
4. (    ) Conflito de horário com outra atividade. Qual?....................................................................
5. (    ) Outros motivos: Qual?..........................................................................................................	

Data: ….…/….…./20___.

____________________________
Assinatura do(a) discente

Ciente,    

                                                  ____________________________
			      	       Assinatura do(a) Orientador(a)

Para uso da Coordenação:	
Aprovado (   )            Não aprovado (    )	Ata nº _______/______ Reunião do CPPGQUI

Realizada em _____/_____/______