REQUERIMENTO PARA EXAME DE QUALIFICAÇÃO
	(   ) MESTRADO (   ) DOUTORADO	

Eu,______________________________________________________________, Orientador(a) do(a) Aluno(a) _______________________________________________________, venho requerer que seja marcada a data para realização do Exame de Qualificação 	
O Título do Projeto de Dissertação/Tese a ser arguido é:

Sugestão para data do Exame de Qualificação: dia, mês e ano ___/____ /____         Horas:_______	
A banca ocorrerá de modo (   ) remoto (   )presencial (neste caso, informar sobre deslocamento)	

Indicamos para compor a Comissão os nomes abaixo:

(1) MEMBRO TITULAR ORIENTADOR/A:
	
(2) MEMBRO TITULAR (EXTERNO): (Nome completo, sem abreviaturas)
	
Endereço completo/email:	
INSTITUIÇÃO: 	(     ) NECESSIDADE DE CREDENCIAMENTO	

 (3) MEMBRO TITULAR INTERNO:
	
Email /Telefone Celular:	
Se não for do PPGH, qual Colegiado/ Campus?
	(     ) NECESSIDADE DE CREDENCIAMENTO	

(4) MEMBRO SUPLENTE INTERNO:

Email /Telefone Celular:	

Se não for do PPGH, qual Colegiado/ Campus?
	
(     ) NECESSIDADE DE CREDENCIAMENTO	

 (5) MEMBRO SUPLENTE EXTERNO: (Nome completo, sem abreviaturas)
	
Endereço completo/email: 	
INSTITUIÇÃO: 	(     ) NECESSIDADE DE CREDENCIAMENTO	

Marechal Cândido Rondon, ________ de _________________________ de 20___.

Assinatura do Orientador (a):	
Assinatura do Orientando (a): 	
Ata de Aprovação:	Coordenação do Programa: