SOLICITAÇÃO DE BANCA - DEFESA PÚBLICA DE DISSERTAÇÃO

Marechal Cândido Rondon (PR), ______ de ____________________ de 

Senhor Coordenador

Eu, ________________________________________________________________ docente credenciado no Programa de Pós-Graduação em Geografia, venho pelo presente solicitar as providências cabíveis para que seja realizada a DEFESA PÚBLICA DE DISSERTAÇÃO do(a) mestrando(a) ___________________________________ intitulada:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Para tanto, sugiro para formação da Banca, os seguintes nomes por ordem de preferência:

Titular: 
Suplente: 
Titular: 
Suplente: 

Data: ______ / ______/ ______ Horário: _________ horas Local: Reservado pelo PPGG.

_____________________________________________
Orientador

Docentes não credenciados ao Programa favor preencher a ficha em anexo.
ANEXO

Nome Completo (sem abreviações): __________________________________________
_________________________________________________________________________
RG: ______________________________CPF: _________________________________
PIS/PASEP: ______________________________________________________________
Data de Nascimento: _______________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefone para contato: _____________________________________________________
E-mail: __________________________________________________________________
Instituição de Origem: _____________________________________________________
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