Campus de Marechal Cândido Rondon
Centro de Ciências Agrárias – CCA
Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Rural Sustentável – Mestrado e Doutorado

SOLICITAÇÃO DE DEFESA - MESTRADO

1. IDENTIFICAÇÃO:	
Nome Completo: 	
Orientador (a):	Co-orientador (a):	
Bolsista: (     ) Sim (     ) Não                                                           Ano de Ingresso:	
Vínculo Empregatício atual:		
Linha de Pesquisa:     (   ) Desenvolvimento Territorial, Meio Ambiente e Sust. Rural         (    ) Inovações Sócio-tecnológicas e Ação Extensionista	
Nome do Projeto de Pesquisa do(a) Orientador(a) vinculado a Dissertação/Tese (Registrado no Sucupira):

2. TÍTULO DA DISSERTAÇÃO:

3. REQUISITOS CUMPRIDOS:	
(     ) Integralização do número mínimo de créditos em disciplinas do programa                                	
(     ) Aprovação no Estágio de Docência (em caso de discente bolsista)        (     ) Aprovação no Exame de Proficiência em Língua Estrangeira	
(     ) Aprovação no Exame de Qualificação  	

4. BANCA EXAMINADORA:	
1- Orientador (Presidente / Docente do PPGDRS):  	
2- Membro 2 (Docente da Unioeste):	
3- Membro 3 (Docente da Unioeste ou externo):	
4- Membro 4 (Suplente da Unioeste ou externo):		
Se tiver Membro Docente externo informar os dados a seguir:	Fone:	
E-mail:		
Instituição / Setor:  	RG:	Órgão Emissor:	
Nº PIS/PASEP:	CPF:	Data Nascimento:	
DADOS BANCARIOS: 	Banco:	Agência:.	Conta:	
Endereço completo do membro externo:	

(   ) Anexar 3 ou 4 cópias do trabalho junto a esta solicitação, com no mínimo 15 dias antes da Banca de Defesa.
(   ) Anexar comprovante de Aceite do Artigo Científico para publicação (Qualis – B2 ou superior).

DATA DA DEFESA:         /           /	HORÁRIO: 	LOCAL: 	

Marechal Cândido Rondon, _____  de _________  de _________.

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Assinatura do Discente	
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Assinatura do Orientador	

HOMOLOGAÇÃO DO COLEGIADO DO PPGDRS:   (      ) HOMOLOGADO          (      ) NÃO HOMOLOGADO

Conforme Ata nº_______/__________-PPGDRS,  em _______ /________ /________ .     

Carimbo e assinatura do Coordenador