Centro de Ciências Agrárias - CCA 
Campus de Marechal Cândido Rondon
Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Rural Sustentável – Mestrado e Doutorado

DADOS COMPLEMENTARES DO CANDIDATO

Nome Completo: _____________________________________________Idade:____________
Cidade: ____________________________________________ UF: _______ País__________
Nº do Celular/WhatsApp: (   ) ___________________   
E-mail: ________________________________________ 
CPF: ___________________________ RG: __________________________SSP___________
Nacionalidade: ___________________________    Raça/Cor (   ) branca, (    ) negro, (   ) parda, (    ) amarela, (    ) indígena, 
		(    ) outro __________
1.Candidato(a): (   ) Mestrado  (   ) Doutorado 
2. Linha de Pesquisa (Opcional):
(    ) Desenvolvimento Territorial, Meio Ambiente e Sustentabilidade Rural
(    ) Inovações Sócio-tecnológicas e Ação Extensionista
3. Sugestão de possíveis orientadores (opcional):
1ª ____________________________________________________________________
2ª ____________________________________________________________________
3ª ____________________________________________________________________
4º____________________________________________________________________
4. Outros dados:
a) Curso de Graduação:______________________________ Ano Conclusão_____________
Nome da Instituição:___________________________________________________________
b) Curso de Mestrado: ________________________________ Data Defesa:______________
Nome da Instituição:___________________________________________________________
5. Experiência Profissional: ____________________________Cargo/Função_______________

Data: ____/_____/20___

 Assinatura do(a) Candidato(a) - (opcional)