Solicitação de Defesa de Dissertação do
Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Ciências Farmacêuticas
 Nível: Mestrado
Área de Concentração: Ciências Farmacêuticas

1. IDENTIFICAÇÃO:	
Nome:	
Orientador (a):	
Co-orientador (a):	
Bolsista: (     ) Sim (     ) Não           (     ) CAPES      (       ) CNPq     (        ) Fund. Araucária    (       ) Outro          	Ano de Ingresso:	
Linha de Pesquisa:     (    ) Prospecção de microrganismos e substâncias bioativas com aplicações em saúde   (    ) Fármacos e Medicamentos	

2. TÍTULO DA DISSERTAÇÃO:	

3. FORMATO DA DISSERTAÇÃO#:	
(     ) Monografia     (      ) Misto                               	
#O candidato fica ciente e de acordo que, segundo o artigo art. 83 da resolução 114/2014-PCF-UNIOESTE, o título de Mestre é expedido após o
cumprimento de todas as exigências referentes à entrega da versão final da dissertação, e mediante comprovação de submissão de, no mínimo, um artigo científico, homologada pelo Colegiado do Programa.	

(      ) artigo ainda não submetido         (    ) artigo submetido para a revista:________________________________   Qualis Farmácia: __________	

4. BANCA EXAMINADORA:	
1- Orientador: 	
2- Membro 2 (Unioeste):	
3- Membro 3 (Externo): 	
E-mail	Fone:	
Instituição / Setor: 	RG:	Órgão Emissor:	
CPF:	Data Nascimento:	
Suplentes:	
4- Membro 4 (Unioeste):	
5- Membro 5 (Externo): 	Fone:	
Instituição / Setor: 	RG:	Órgão Emissor:	
CPF:	Data Nascimento:	

DATA DA DEFESA:           /           /	HORÁRIO:	LOCAL:	
* Anexar cópias da dissertação para todos os membros da banca, inclusive suplentes.  

Cascavel, ____ de __________________ de _______.

_______________________________________________
Assinatura do Discente	

_______________________________________________
Assinatura do Orientador	

HOMOLOGAÇÃO DO COLEGIADO DO PCF-UNIOESTE:

(      ) HOMOLOGADO          (      ) NÃO HOMOLOGADO
em _______ /________ /________ ,

conforme Ata nº_______/_______-PCF-UNIOESTE.	

CCarimbo e assinatura do Coordenador	

INFORMAÇÕES SOBRE O(S) MEMBRO(S) EXTERNO(S):	

NOME (TITULAR):	
LOCAL PARA ENVIO DA DISSERTAÇÃO:	
Endereço:	
Cidade:	Estado: 	CEP:	
MEIO DE LOCOMOÇÃO:	
(     ) Veículo particular (obs: neste caso, as custas de combustível, pedágio e afins não podem ser  reembolsadas)
(     )  Veículo da Universidade (local ou de origem  - acerto por conta do convidado, presidente da banca e/ou discente)                                 
(     ) Ônibus           Empresa: _____________      
(     ) Avião              Empresa: _____________              Chegada:  (     ) Cascavel       (     ) Foz do Iguaçu      (      ) Maringá
        
        Especificar o trajeto e quais os melhores dias e horários de vinda e retorno para que seja providenciada a compra das passagens:
        Trajeto:                                                                      
        Data para vinda:   ___/ ___ /____    Horário saída (previsão): ______  Chegada _______  Num. do voo (se avião):_____
        Data para retorno:  ___/ ___ /____  Horário saída(previsão): _______ Chegada _______  Num. do voo (se avião):_____
Obs 1: Em caso de voo, se a chegada for em Foz do Iguaçu ou Maringá, marcar “Veículo da Universidade” e “Avião”;
Obs 2: Caso a chegada em Cascavel for no aeroporto ou rodoviária, o translado será por conta do docente responsável pela banca e/ou discente, ou com carro da Universidade, ficando o acerto como setor de transporte também por conta do docente responsável pela banca e/ou discente.
Obs 3: Traslados que necessitem de passagens não poderão ser alterados após a compra das mesmas, exceto em caso de impossibilidade de presença do convidado.	
RESERVA DE HOTEL:	
(     ) Não 
(     ) Sim
        Data de entrada:   ___/ ___ /____    Horário (previsão): ______  
        Data de saída:  ___/ ___ /______    Horário (previsão): ______  
Obs 1: Alimentação fora do hotel deve correr por conta do orientador e/ou discente
Obs 2: Traslados hotel/Universidade/hotel ou para outros locais devem correr por conta do orientador e/ou discente, ou com carro da Universidade, ficando o acerto como setor de transporte também por conta do docente responsável pela banca e/ou discente	

NOME (SUPLENTE):	
LOCAL PARA ENVIO DA DISSERTAÇÃO:	
Endereço:	
Cidade:	Estado: 	CEP:	
Os dados abaixo para o suplente não precisam ser preenchidos no momento do pedido da banca. Porém é de total responsabilidade do presidente e/ou discente providenciarem as informações abaixo se necessário.	
MEIO DE LOCOMOÇÃO:	
(     ) Veículo particular (obs: neste caso, as custas de combustível, pedágio e afins não podem ser  reembolsadas)
(     )  Veículo da Universidade (local ou de origem  - acerto por conta do convidado, presidente da banca e/ou discente)                                 
(     ) Ônibus           Empresa: _____________      
(     ) Avião              Empresa: _____________              Chegada:     (     ) Cascavel       (     ) Foz do Iguaçu      (      ) Maringá
        
        Especificar o trajeto e quais os melhores dias e horários de vinda e retorno para que seja providenciada a compra das passagens:
        Trajeto:                                                                      
        Data para vinda:   ___/ ___ /____    Horário saída (previsão): ______  Chegada _______  Num. do voo (se avião):_____
        Data para retorno:  ___/ ___ /____  Horário saída(previsão): ______  Chegada _______  Num. do voo (se avião):_____
Obs 1: Em caso de voo, se a chegada for em Foz do Iguaçu ou Maringá, marcar “Veículo da Universidade” e “Avião”.
Obs 2: Caso a chegada em Cascavel for no aeroporto ou rodoviária, o translado será por conta do docente responsável pela banca e/ou discente, ou com carro da Universidade, ficando o acerto como setor de transporte também por conta do docente responsável pela banca e/ou discente.
Obs 3: Traslados que necessitem de passagens não poderão ser alterados após a compra das mesmas, exceto em caso de impossibilidade de presença do convidado.	
RESERVA DE HOTEL:	
(     ) Não 
(     ) Sim
        Data de entrada:   ___/ ___ /____    Horário (previsão): ______  
        Data de saída:  ___/ ___ /______    Horário (previsão): ______  
Obs 1: Toda alimentação fora do hotel deve correr por conta do orientador e/ou discente.
Obs 2: Traslados hotel/Universidade/hotel ou para outros locais devem correr por conta do orientador e/ou discente, ou com carro da Universidade, ficando o acerto como setor de transporte também por conta do docente responsável pela banca e/ou discente