Protocolo nº  ___________
Data: _____/_____/______
Rubrica:   ______________

 unioeste	UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
 EM ENGENHARIA QUÍMICA
Rua da Faculdade, nº 645 – Jardim Santa Maria
Fone: (0xx45) 3379-7094             Fax: (0xx45) 3379-7002
CEP 85903-000 – Toledo – PR.	

REQUERIMENTO PARA EXAME DE QUALIFICAÇÃO

Eu, ________________________________________________, discente do Programa de Pós-graduação em Engenharia Química venho requerer que seja marcada a data para realização do Exame de Qualificação. O Título do Projeto de Dissertação a ser arguido é: “_____________________________________________________________________________.”

Sugestão para data do Exame de Qualificação: ______________
Local: ______________________  	Hora: ____________

Indicamos para compor a Comissão os três nomes abaixo:
1. ___________________________________________________ Orientador (a)
2. ___________________________________________________ Membro
3. ___________________________________________________ Membro
4. ___________________________________________________ Suplente
5. ___________________________________________________ Suplente

Toledo, _______ de _______________ de _________

___________________________
Assinatura do (a) discente

___________________________
Assinatura do (a) orientador (a)